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    去年全国卫生总费用超7.5万亿,谁在买单?

    75500亿元!2021年全国卫生总费用一出炉,就引起了巨大的震动——尤其是在核酸检测逾百亿次,疫苗接种超30亿剂的当下。

    一个万亿级的数字,过于庞大,对个体来说往往不那么有实感。社交媒体上,人们往往会拿出各种数据作为对比,造成了各种误读——比如这些钱足够实行全民免费医疗了;比如中央财政收入一年才9万亿,大部分都花在医疗上了?

    那么,7.55万亿到底意味着什么?谁支付了这7.55万亿的资金?花在了哪里?其中有多少用于抗疫支出?

    我们到底为抗疫花了多少钱?

    做了那么多核酸检测,接种了那么多剂新冠疫苗,我们究竟在抗疫上花了多少钱?这大概是不少人心中的疑惑。

    今年如常公布的7.55万亿卫生总费用,之所以这么受人关注,很大程度上也是因为这重疑问。

    一名业内人士告诉八点健闻,疫情防控肯定给卫生费用带来增加,在2020年,疫情开始的第一年,这一点表现得尤为显著——2020年卫生总费用占7.2万亿,占GDP比重达7.12%,达到历史新高。

    在疫情发生的前一年2019年,中国的卫生总费用是6.584万亿人民币,占GDP的比重为6.67%。

    2021年,虽然卫生总费用是在增长的,但占GDP比重却是在下降的——这一年,中国卫生总费用占GDP的6.5%。

    整体来看,虽然抗疫增加了卫生支出,但仍在一个正常的范围内。

    在八点健闻访问了多名卫生经济学专家后发现,从卫生总费用统计的角度想要精确回答抗疫卫生费用的问题,几乎是不可能的。

    学术上,卫生总费用的核算方法有三类——筹资来源法、机构流向法和实际使用法。我国对卫生总费用使用的是“筹资来源法”,也就是只统计当年政府、社会和个人三方为卫生事业投入了多少资金,但并不知道这些资金的具体使用细节。

    不过,精确的数字虽然无法呈现,但是仍然可以粗略估计。

    2022年4月,国家医保局表示,自2021年2月始,我国已经接种32亿剂次疫苗,疫苗费用1200余亿元,主要由医保基金和财政共同负担。

    另一位长期关注卫生费用的卫生经济学家表示,疫苗接种有两块费用,一块是疫苗本身的费用,一块则是接种人员的人工费。据他了解,各地接种人员接种一剂次的费用不等,大概是3~10元/剂次,即便是按10元封顶计算,结合上述1200亿元,疫苗这块的费用应该在1500亿元左右。

    相比疫苗接种,核酸检测背后卫生费用就复杂得多。例如,从人群上看,应检尽检和愿检尽检两个群体的卫生费用支付方就不同,前者由财政、医保或社会承担,后者则有一部分是个人承担。

    但这部分数据没有权威和统一的出口,自然也无从统计。2021年尚未展开大范围的全员核酸,但此时的核酸检测单价较高,也是一笔不算小的费用。

    实际上,除了疫苗与核酸这种能被感知到的卫生费用,还有中国几万家医疗机构们为了改建设施,采购抗疫所需设备和物资,参与抗疫工作等看不到的隐性开销。这些费用,很大一部分来自财政补贴。

    一方面,疫情发生以来,全国医院总收入仍然保持增长态势;但是另一方面,疫情的确造成了全国公立医院诊疗量急剧下滑,收入理应受到极大影响。

    为什么会出现这种矛盾现象?上文提到的业内人士表示,那是因为疫情期间财政加大了对公立医院补贴力度。疫情前,财政对公立医院的补贴比例约为10%——医院收入10%来自于财政,但是2020年这个补贴比例增至16%,即便是疫情形势相对稳定的2021年,仍比往年高不少。

    从某种意义上来说,政府补贴填上了诊疗量下降导致公立医院收入减少的缺口,甚至还略有溢出。但是这些补贴是用来支持医院抗疫的,并不直接转化为医生收入和医院利润,医生收入仍然与诊疗量挂钩,这就导致虽然公立医院总收入持续增加,但是疫情期间不少医生的收入反而下降了,并且医院也持续亏损。

    此外,在2020年,中国发行了1万亿的抗疫特别国债。今年6月,《中国卫生经济》上的一篇研究文章指出,列支在政府性基金中抗疫特别国债安排的卫生支出达到1286.39亿元。

    也就是说,这1286.39亿元是往年没有的额外卫生费用,这一大笔钱也直接影响了2020年的卫生总费用情况。

    上述业内专家强调,疫情属于不可预知的“黑天鹅事件”,所以把疫情年份的卫生总费用相关数据纵向对比的意义不大。

    一位从事医改问题研究的专业人士杜子琪(化名)将新冠疫情起始的2020年描述为“着火”的一年,所以政府层面会向卫生领域紧急倾斜更多资金用来“救火”。卫生总费用总量,特别是政府投入部分反常的迅速增加,这会导致2020年前后一年的数据对比都呈现异常。

    2022年,由于全员核酸在全国范围内的铺开,这一年的卫生总费用受到的影响尚未可知。

    7.55万亿的卫生总费用意味着什么?

    卫生总费用是一年内全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。

    一个万亿级的数字,对个体来说往往不那么有实感。所以将其与其他数据进行比较,是理解和评价它的重要方式。对于卫生经济学家来说,卫生总费用常常用来和GDP进行比较。

    据《公报》,2021年我国卫生总费用占GDP的比例为6.5%。卫生总费用占GDP的占比,可以理解为一个国家对于卫生事业投入程度。

    实际上,长期以来,中国一直被诟病在卫生上的投入不够。新中国建国之初,1952年,我国卫生总费用只有8.5亿元,占GDP比重1.3%。

    直到本世纪初,我国卫生总费用占GDP比重一直在4%到5%间徘徊。

    相比世界平均水平的近10%,OECD国家平均水平的8.8%左右,中国在卫生方面的投入并不算多。以2019年的数据为例,我国的占比在世界卫生组织成员国中降序排名第86位,在金砖国家中低于南非(9.11%)和巴西(9.88%)。

    美国是目前世界上卫生费用占GDP比例最高的国家之一,美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)曾预计,到2027年医疗支出在美国经济中所占比例将从2017年的17.9%升至19.4%。

    多名卫生经济学家指出,基于不同国家的国情、政治制度和经济发展等多种差异,很难说这一占比应该达到多少是合适的,即不存在所谓的金标准。

    直觉上,卫生总费用占GDP比重越高,似乎越能说明这个国家对卫生事业投入程度大,重视程度高。

    不过,现实更复杂一些。

    然而,这么高的占比之下,“浪费”、“昂贵”和“低效”却成为了美国医疗制度最为人诟病的几大关键词,而从预期寿命和婴儿死亡率等常见健康指标看,美国人口的健康状况甚至比诸多OECD国家都要差。

    从国际学术研究来看,如果比重过高,可能会给财政带来很大压力,卫生筹资的可持续性将受到较大影响,同时也会产生严重的医疗资源浪费。但如果比重过低,卫生投入不足,医疗服务萎缩,社会医疗保障覆盖面减小,会直接影响医疗水平。

    在杜子琪看来,这是一个敏感度很高的政治问题,各国情况不一,各派立场也不同。国家元首竞选时,对医疗投入的态度总会影响选票的多寡。

    “在我国,不同机构的人对卫生总费用占GDP比重的感知不同。财政系统的人可能会觉得压力很大,因为每个领域都要求投入增速超过GDP增幅。但卫生系统的人可能觉得,前些年投入欠账,现在应该补回来。”杜子琪说。

    一名卫生经济学家强调,在与他国横向比较之余,更需要关注的是卫生总费用的绝对值变化,以及在一个更长的时间维度中观察卫生总费用占GDP比重的纵向变化,这才能反映一个国家在一段时间内是否对卫生事业持续增加投入。

    2019年11月,《中国卫生政策研究》上一篇研究指出,1952—2018 年,我国卫生总费用从8.5亿元跃升至5.9万亿元,占GDP比重从1.3%提高到6.6%。

    除了卫生总费用多年来保持持续增长以外,中国卫生费用的“性价比”也非常高,根据世界卫生组织最新统计数据,2016年我国人口占世界卫生组织所有成员国总人口的18. 8%,卫生投入仅占8. 2%。

    从健康指标上看,2018 年我国人口的平均期望寿命达到77 岁,比1949 年的35 岁提高了42 岁; 2018年全国孕产妇死亡率较1990 年下降了79. 4%,婴儿死亡率较1990 年下降了87. 8%。

    然而,“成就”背后也有“隐忧”。分析含2021年最新数据在内的近6年数据后不难发现,我国卫生总费用规模虽然在持续扩大,但增速却整体趋缓。

    2016年,我国卫生总费用增速为13.11%;2020年,这一数字下降至9.62%。而最新的2021年数据,更是进一步放缓至4.74%。2019-2021两年的平均增速为7.15%,连“十二五”期间平均增速(15.45%)的一半都不到。

    多名卫生经济学专家表示,从长远看,无论是卫生总费用的绝对值,还是卫生总费用占GDP的占比都会持续缓慢增加。

    以目前中国经济增速放缓的趋势来看,在卫生领域的投入增速放缓也是必然的。

    不过问题在于,人们对于健康的需求是无上限的。

    美国的人均医疗费用接近1万美元,英国相对节约,人均4000美元,以2021年中国的卫生总费用计算,中国的人均医疗费用还不到1000美元。

    中国的年人均收入刚刚跨过1万美元的线,但我们所能看到的医疗技术、治疗水平、可选择的治疗方法,同人均收入是我们3-4倍的发达国家是一样。

    如果希望获得相当的待遇,我们可能需要拿出相当于人均收入的40%用于医疗支出,目前的卫生总费用在目前的基础上涨4倍,而这几乎是不可能的。

    上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫告诉八点健闻,中国的占比数据比较符合目前的实际情况,而且中国也并不能参照发达国家的占比数据,“发达国家的人均收入水平高,全民医保几乎也被拉到同一水平线。中国各地区之间经济水平差距显著,比如职工医保和城乡居民医保之间的差距就非常大,相比提高卫生总费用在GDP内的占比,我们更应该关心医疗公平问题,想办法补齐城乡之间的医疗投入差距。”

    政府、社会和个人,谁应该多出钱?

    那么,谁为这7.55万亿的卫生总费用买单呢?

    目前公众看到的7.55万亿卫生总费用,实际上使用的是筹资来源法,测算的是我国每年往资金池里注入了多少钱。

    政府、社会和个人卫生支出,则是三个水龙头(买单方)。

    其中,政府卫生支出是各级政府的财政预算拨款;社会卫生支出包含了医疗保险、商业保险等投入;个人卫生支出指的是居民自付的医疗费用。

    三者的占比,近些年基本上在 3:4:3 左右波动。社会卫生支出保持较快增长,其余两项则缓慢下降。

    长久以来,关于哪个水龙头应该多放点水,学术界争论不休。左派专家认为,国家应该承担更多责任;右派专家则信奉市场能解决更多问题。

    而一个较为主流的观点是:我国政府卫生支出太少,个人卫生支出又居高不下。

    我国政府卫生支出的绝对值逐年增长,2015年的1.2万亿上升至2.1万亿,但占比则由30.45%下降至27.4%。2020年的新冠疫情扰动较大,政府卫生支出有所反弹,约2.2万亿,占比回升至30.4%。

    前些年,在政府卫生支出中,财政对医疗卫生机构、医保的投入逐渐持平。但自疫情以来,这一结构则有所变化——财政对医疗卫生机构的投入占比提升至54.56%,医保投入占比下降至45.44%。

    与此同时,个人卫生支出的费用则逐年增长,占卫生总费用的比重下降缓慢。

    卫生费用体系,实际上是一种风险公摊机制,通过政府与社会对资金的再分配,尽可能避免灾难性疾病导致个人和家庭的破产,即所谓的“因病返贫”。而个人自付的比例越高,家庭灾难性卫生支出的风险就越高。

    2015~2021年,我国人均卫生总费用从2962元上涨至5348元,个人卫生支出占比从29.3%下降至27.7%,但仍高于消除发生家庭灾难性卫生支出的国际经验上限值(20%)。也就是说,这样的占比,在未来看仍是十分危险的。

    一位从事卫生数据统计的专家向八点健闻悲观地表示,个人卫生支出占比可能已经快探底,如果还想继续往下压,发力点在政府和社会卫生支出。而政府财政支出与经济水平紧密挂钩,其占比本就逐年下降,再加上经济形势下行,未来财政压力陡增。社会卫生支出虽然增速稳定,但基本医疗保险“扩面”空间缩小,加之近年来部分地区基本医疗保险单位和个人筹资部分增长放缓,需在确保政府和基本医疗保险等公共筹资力度的同时,加快商业健康保险发展、拓宽筹资渠道。

    放眼当下,财政和医保投入的提升,似乎已进入一个无解的瓶颈期。

    卫生总费用增速超过GDP增速2%的OECD国家平均水平,已使财政苦不堪言。财政的捉襟见肘,从疫情后针对医疗机构各项补贴拖延的账期中可见一斑。

    而医保方面,职工医保的筹资的提升尚且困难重重,针对收入水平更低人群的城乡居民医保和新农合想要提高缴费水平,似乎更是一个更不可能完成的任务。同时,商保的发展也一直不温不火。

    由此看来,现有个人卫生支出的水平已很难下降。

    也有专家认为,个人卫生支出并不是越低越好,自付比例越低,会出现反向控费问题。

    杜子琪介绍,台湾健保使用点数法付费,报销比例非常高,达到90%,居民自付仅10%。但当社会支出占绝大比例时,会严控医疗费用增加,医疗机构和医保之间的关系比较紧张。医疗机构缺乏强激励,会丧失提高医疗服务水平的动力。

    “例如社会医保买一桌菜,不论是5道菜还是20道菜,医疗机构只能赚100元。每道菜价都被摊薄,医疗机构就没必要费劲做佛跳墙了”,杜子琪说,“但在市场力量比较强大的美国,则会涌现各种创新药、新技术。”

    杜子琪认为,针对政府、社会和个人合理的支付比例、什么样的医疗费用应该对应什么样的品质,当下中国缺乏一个规范化、透明化的评价基准。而不论具体比例是多少,公众只能被动接受,“大家现在处于一个对钱非常敏感的时期,经济发展速度没那么快了,但卫生总费用仍在攀升。大家是否愿意自己创造的价值这么高比例用于医疗支出?同时,我们的数据公开也不到位,大家都很关心自己缴纳的税收和医保,每项具体花在哪里。”

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