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    一位超负荷工作的重症医生:阳着值班24小时

    撰文|张茜 编辑|马可

    ICU罕见地满床后,吴岩仍不停地接到电话,急诊也好、专科也好,都在求一个床位。“我了解到的情况,现在全市所有医院的ICU都是满床的,普通病房也是满的。”

    这一次放开后,她观察:整体来看,重症患者年龄普遍大于60岁,伴有其他基础病。病人的合并症虽然轻,就一个糖尿病或高血压等,但“肺部的炎性体征特别重,确实是新冠病毒带来的”。

    吴岩是黑龙江省某市三甲医院重症医学科的一名主治医师。从2020年开始,该市阳性重症患者就由她所在的ICU收治,每一波都没落下。

    2022年12月7日防控政策全面放开后,奥密克戎病毒呼啸而来,感染高峰和重症高峰接踵而至。如今,多地感染高峰已过,正在迎战重症高峰。ICU临床一线告急,缺床、缺设备,更重要的是缺护士,床护比达不到标准,同时很多医护带病坚守岗位。

    以下是吴岩的自述:

    我是黑龙江省某市三甲医院的一名重症医学科主治医师,从事重症医学六年。

    从12月开始,患者越来越多,因为我们不仅接收本市的,还包括下面一些县城、乡镇和临近城市的病人。重症医学科(ICU)每天都是满床,超负荷运转。一个病人出院或死亡,空出来的床位马上有人送进来,是无缝衔接的。

    我们医院有3个ICU——综合ICU两个,急诊ICU一个。综合ICU一科正常时有18张床位,我们二科有11张床位;急诊那边有4到6个床位。现在一科加到26张床,我们加到12张,实在没能力了,不是放张床就行,还需要完善的抢救设备——呼吸机、监护仪、输液泵等,没那么多地方放。

    病人满了后,每天还不停地接到电话,急诊也好、其他专科也好,都在求一个床位。一些病人在外面排队,我们很遗憾,满床真的没法加人。他们去其他院区ICU一看,也是满的。呼吸科满床不收,其他科室也在收治肺炎患者,但相对病情较轻。

    我了解到的情况,现在全市所有医院的ICU都是满床的,普通病房也是满的。

    以前满床并不常见,比较多的是从内科或外科转来的病人,术后做治疗和过度;也有少部分急诊处理不了,比如心梗、脑梗、心脏骤停等转过来。现在呢,放开了以后,因为新冠引起重症肺炎导致呼吸困难,这一部分占到ICU病人的80%。

    前一阵子,“新型冠状病毒肺炎”诊断已被取消,只存在“新型冠状病毒感染”。如果肺部症状严重,可以诊断为“重症肺炎”,但不叫“新型冠状肺炎”了。

    大部分病人戴着呼吸机能坚持一两天,最快的不到24小时去世。有些病人属于僵持阶段,治疗十来天,没有生命危险,也没有好转迹象。一些病人即便上了呼吸机,两肺改善也不理想,就是所谓的“白肺”。给他们做俯卧位通气,效果也不好。

    白肺:国家卫健委医政司司长焦雅辉在12月27日国务院联防联控机制召开新闻发布会上表示:一般来说,肺部炎症比较重,渗出比较多的时候,也就是白色影像区域面积达到了70%到80%,在临床上大家口语化称为“白肺”。这个阶段患者会出现低氧血症或呼吸窘迫。

    俯卧位通气:根据《潇湘晨报》报道,针对新冠感染的危重症患者,帮助患者采取俯卧位通气,可以使肺门位置变低,在重力作用下,使肺的分泌物包括肺泡、小支气管的分泌物流向主支气管,而主气管的分泌物贮存增多有利于肺泡萎缩的扩张,促进分泌物的排出,有利于控制肺部感染。

    患者可以上ECMO(体外膜肺氧合,主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环,以维持患者生命),但我们全院只有一台,而且不是所有家属有能力接受,因为费用非常高,光是铺管路就好几万(平均需要3~6万),开机后费用以天数来计。要知道放开以后,治疗是自费的。

    上学的时候,老师讲过一句名言——“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。”(来自美国一位医生特鲁多的墓志铭),当时我没多深感触。到了重症医学科(ICU)后,少部分疾病我们能够明确并治愈,但大部分我们是一种支持治疗,最终要靠患者自身复杂的人体系统去调节,战胜疾病。我们真的只做得到帮助病人,安慰家属。

    从2020年开始,本市阳性重症患者我们科就在收治,每一波都没落下。

    普通病房不常遇到死亡,但在我们科里,每个月都有几例;尤其在新冠疫情放开后,病死率有所提高,但具体是多少我们没统计过。一个城市可能一半的人已经感染,整体患病基数太大,再加上我们是老龄化社会,老年人比较多,感染后病情发展迅速。

    去年9月,我们市暴发了一个多月的疫情,那时候还是静默阶段,全市有两三千例阳性患者。我们医院属于亚定点医院。定点医院是传染病院,它们床位有限,综合医疗方面不强,重症病人都会送到我们医院来,基本都在我们科。

    那时,阳性患者重症率很低,大部分是无症状和轻症,发烧、咳嗽个两三天,没有太大问题。除非有其他合并症,比如严重的冠心病、肺气肿等,才送到重症来。他们年龄也大,90岁的、100岁的,大概十几个人,没有一个死亡的。

    这一波放开后,我觉得大家的症状要重一些,可能是毒株的区别。年龄上,比上一波接触到的要年轻,五六十岁都有。不过整体来看,重症患者年龄普遍大于60岁,伴有其他基础病。病人的合并症虽然轻,就一个糖尿病或高血压等,但肺部的炎性体征特别重,确实是新冠病毒带来的。

    来住院的病人,我们不看核酸了;在治疗过程中,还是会查一下,确定感染和转阴的时间,调整相应的治疗方案。

    老年人和年轻人不一样,感染后反应没那么激烈。年轻人可能很快烧到40度,老年人是低烧,甚至不发烧,但病程长,转阴慢,可能阳了一个礼拜后病情才加重,有时候忽略了,送到医院已经是低氧血症,状态很差。其实早发现早治疗,使用一些抗病毒药物,治疗效果还是不错的。

    我有时候也感触。比如有一天,夜班收进来一个60多岁的病人,算是叔叔吧。他既往有神经系统疾病,吃一些免疫抑制药。开始还好,后来氧合(氧合指数是指呼吸治疗中的一个目标,是使器官组织可以得到足够的氧气,以便进行氧合作用获得能源的一个重要指数)逐渐变差。

    气管插管之前,我跟他说:“你不要怕哈,上这个测试可能稍微有点不舒服。”他点了点头,非常配合。第二天早晨,他醒了。我问他“你觉得呼吸困难吗?”他摇了摇头。“你不要怕,我们有呼吸机。”下夜班前,我跟他说。他肺部进展很快,拍了CT和胸片,和刚入院时对比,明显“白肺”了。很可惜,我再上夜班时(同一天),他去世了。

    从2022年1月份开始,我们经历了几波疫情,工作量增加了很多。在封控的时候,我们是闭环管理,因为要吃饭、喝水、上厕所等。穿着防护服只可以工作4到6小时,大家轮换着来,排班是固定的。

    连续上了11个夜班后,平时身体还不错的我出现了心律失常,心慌胸闷很难受,要坚持不住了。增加了人手后,排班能轮开,上班间隔时间稍微长了一点。

    我们分两班,白班是早8点到下午4点半,夜班是4点半到翌日早8点半。医生巡视病人、调整治疗措施,差不多要半小时到一小时。上午和下午大部分时间是机动的,用来处理病人的突发状况。夜班基本在处理急诊——收治新的病人,处理死亡的病人,常规治疗不太变动。

    全科放开后,我们不再是以前的“三级防护”,就戴一个N95口罩。我们科90%感染过,全院的话60~70%的医护感染过。因为防护不完善,回家以后传染给家里的老人、小孩的情况也是有的。

    好多医生和护士发烧也在上班,真的没办法。一开始,阳性可以休假一个星期,可没持续几天,医院统计显示百分之六七十的人都阳性了,又号召大家上班。

    一个是病人多,一个是病情重,我们要不停地抢救。写病历等工作都是在交班后,利用休息时间完成。ICU人手紧缺,如果倒下一两个或者更多人,根本没法运转。全科医生都是阳性,所有人坚持上班。

    我们重症二科的医生共有6个人,护士大概13人。重症一科医生8个人,护士比我们多。与国家标准相比,床护比远远不够。其他医院也存在这种情况,很难达到要求(2020版《重症医学科建设与管理指南》中要求,在三级综合医院重症医学科的ICU床位数(不包含专科ICU)不应少于医院病床总数的5%,重症监护室床护比最新标准是1:2.5-3,床医比是1:0.8-1)。

    全院从别的科室调人来支持重症医学科,但是ICU特殊,他们没法独立操作,需要我们科的护士像带学生一样手把手教导。主要任务还是我们科自己的人在做,很累。

    病人也累。整个科室病毒浓度太高,为了减少交叉感染,也为了保护家属,暂时不允许他们来医院。每张床安装了一个电子屏幕,家属打视频过来可以远程探视。

    我是12月19日感染的,休息了两天。其他同事也只休息了两三天又上班了。我自己症状挺重的,不发烧了,但鼻塞咳痰,还有心慌,上班的时候有点力不从心。正好那天我值了一个24小时班,真的快要猝死。

    忙到凌晨三四点有时间坐下来歇息的时候,从病房的玻璃窗望出去,我感到呼吸费力。如果突然晕倒或患了低氧血症,需要抢救的时候,没有床位,也没有设备,我和外面的患者一样,进不来ICU。想到这些,心力憔悴。

    好歹熬过了24小时,又休了两天。再上班时,我的情况好一点,只是活动费力,但没那么累了。

    重症医学科和其他科不一样。在老百姓眼里有些神秘,他们不太知道病人在ICU里具体的治疗情况。很多人也有误解,因为病人被送进来的治疗费很高。

    其实,我们是其他科室最后的防线。专科处理不了的病人,经家属同意后转到ICU,不管问题多么棘手,我们是没得选的。什么样的病人都有,包括一些罕见病。我们压力很大,像大海一样,必须吞掉所有的疾病,不断筛查,将病因缩小到一个方向上。

    重症很难替代。国家要求各家医院加强储备重症力量,扩建重症病房。说是这么说,但没个三五年不会有效果,因为重症人才的培养很慢,不管是医生还是护士,需要一个成长周期。

    ICU永远像打仗一样,非常混乱,抢救很多——电除颤、心肺复苏、气管插管、心率治疗等,所有人都帮忙。抢救成功了,要和家属沟通病情;没救回来,要处理善后。

    我们科除了接收各种危急重病人,也见惯了人生百态:生与死,生存质量,痛苦生还是痛快死,生命的尊严等,牵扯很多医学伦理问题。我们理解病人和家属的痛苦,除了尽力争取生的希望,也尊重他们的诉求和选择。

    做我们这个工作,一定要有颗大心脏,承受力要强,不然高压工作下看到这么多生死,会抑郁的。平时我健身、爬山,去郊外放松,有一些释放性的爱好,把情绪尽快倒出去,避免工作过多地影响生活,不然真的压抑。

    哪个医院都是ICU比较苦。这么多年,我已经养成一个工作习惯,别人问我“今天星期几”,不特意看一下手机是根本不知道的。周几对我来说没有意义,我只需要记住今天是白班、夜班还是休班。科室的人也这样。我们对节假日不敏感,今天是除夕还是国庆,我不在意,因为节假日还是跟平时作息一样。像我自己,连续三年的除夕夜都在值班。

    从事重症工作后,我的人生观有了改变。朋友觉得我活得更有张力,也挺容易满足的。别人说“不知道明天和意外哪个先来”可能有点矫情,但对我们来说,真的太常见了。所以,每一天都要活得充实和快乐,尽量让烦恼少一点。我希望大家跟我一样。

    (应当事人要求,文中吴岩为化名。)

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