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    你今天高血压了吗? 2亿中国人血压3天2次大反转

    你高血压吗?

    2亿多人的答案在三天之内经历了两次大反转。

    11月13日,国家血管病中心、中国医师协会等多家学术机构联合发布了他们共同制定的《中国高血压临床实践指南》(以下简称“指南”)。其中第一条就是建议将中国成人高血压的界定标准从原来的140/90mmHg下调至130/80 mmHg。

    这也令一大批原本不属于血压不高的人,直接成了高血压人群,其中还不乏吃药、运动、节食历尽千辛万苦刚刚把血压降下来的。

    按照《指南》中引述的全国调查数据,新增高血压人数将达到2.43亿人,且以18岁至54岁的年轻人为主。

    加上原有的2.45亿高血压患者,高血压总人数近5亿人。

    消息一出,大众、媒体纷纷调侃“今天你高血压了吗?”

    相比舆论界的其乐融融,医学界内部反应就有点激烈了。

    “新标准”公开的第二天(11月14日)中国高血压联盟的多位专家就在接受媒体采访时直接反对标准调整,怒斥现在下调诊断标准“没有充足证据”“还不到时候”“根本没有讨论的必要性”,甚至有临床医生直接表态:“不会用新的标准”。

    到11月15日,国家卫健委在官微公开回应:国家未对成人高血压诊断标准进行调整。

    就这样,2亿多“新晋高血压患者”又“痊愈”。高血压诊断标准调整也成了一场乌龙。

    但是问题似乎并没有真的解决。健康的血压是多少,血压在130~139mmHg/80~90mmHg之间到底算不算高?高血压诊断标准调整之争到底在争什么,背后又是谁在焦虑?

    一场延续近百年的争执

    高血压诊断标准调整一直在艰难推进,大家都在探索,血压数值达到一个什么样的标准线会影响健康?

    1945年的某个清晨,美国第32任总统罗斯福忽然感到后脑勺一阵剧痛,随后失去了知觉。

    15分钟后,总统的医生测量发现,罗斯福的血压值已经高达300/190mmHg,当时没有有效疗法,很快不治身亡,死因就是高血压引起的脑溢血。

    罗斯福死亡前的最高血压是320/200mmHg!而在此前一年时间里,罗斯福的血压几乎都在200/100mmHg以上。

    从今天的视角看,他是一直坐在“火药桶”上的。在当时,却没有引起总统医生的任何警觉。

    但是这不能怪这位医生,因为即便是罗斯福去世后,美国教科书中的血压标准还是高达210/100mmHg。

    高血压的诊断标准并不是金科律例,历史上已经有过至少三次调整。每一次调整都非常艰难,而且伴随着持续而广泛的争议。

    美国的商保公司在1930年代已经向血压超过140/90mmHg的投保人收取更高的费用,但是全球第一个高血压诊断标准直到40多年后才确立,而且是160/95mmHg。

    在相当长时间里,很多国际顶级临床专家都认为高血压并不是疾病,而只是衰老的代价,没有症状不需要治疗。研究者试图证明食用谷物、水果,以及禁用盐等饮食方式调整,能够降低重度甚至是恶性高血压。

    罗斯福的死震撼了学术界、医学界。恰逢当时磺胺和青霉素等抗菌药问世,人类可以暂时从与微生物的缠斗中解脱,把更多精力用在非传染病的研究上。肿瘤、心血管病等都相继列上日程。

    美国国立心肺及血液研究开展的心脏研究(Framingham HeartStudy,简称FHS),也是在这一时期启动的,也拉开了高血压诊断标准数十年争论的大幕。

    这项后来彻底改写了全球心血管病治疗历史的研究,在1957年就发现了血压达到160/95mmHg,脑卒中风险就会增加2倍多、冠心病发生风险增加3倍。

    此后围绕这个新的标准,医学界争论了20年,到1977年才在美国确立为高血压诊断标准。1978年世界卫生组织(WHO)设定第一个高血压标准时,采纳了这个数值。这也是人类第一个高血压诊断标准。

    1993年,包括中国在内的大多数国家和地区采用的140/90mmHg这一标准。

    2017年,美国又率先将高血压标准调整到130/80mmHg,但是围绕这一问题的争论也没有停止。

    那么健康的血压到底应该是多少?

    如果单纯从研究结果判断,大多数人都“不合格”。

    由上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士、内分泌代谢科王卫庆主任等人的研究已经发现,即便是无心血管病风险的人,血压超过110/70mmHg以后,心血管疾病风险也会随着收缩压和舒张压的升高而升高。收缩压120mmHg以上,相比110mmHg,风险是“跳跃式”的更快的增长。

    2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第七次报告中,就首次提出了“高血压前期”的概念,其核心内容指向:高血压对人体的损害,早在其达到诊断标准以前,就悄然开始了。

    中南大学湘雅医院心内科的肖轶、刘珍珍、杨天伦在《由百年高血压诊断标准的变迁引发的思考》中提到,临床已经发现,许多患者在血压高于120/80mmHg而未到140/90mmHg标准时,就有眼底动脉和肾功能的早期损害了。

    也就是说,如果单纯从学术和健康的来说,现行的高血压“门槛”,无论是美国的还是全球的,都有很大的下降空间。

    既然如此,为什么还会有争论呢?专家们到底在争什么?

    标准调整意味着什么?

    健康是有成本的,无限地接近健康,就要付出无限的成本。高血压诊断标准每次下调都引发大争论,也与其背后医疗服务成本的激增有直接关系。

    正如我国著名高血压专家、上海市高血压研究所所长、上海交大医学院附属瑞金医院王继光接受第一财经采访时所说,高血压的问题不只是学术问题。

    从小处说,一个人一旦确诊为高血压,也就是血压值超过了临界值,拒保的可能性就会更大。部分医疗保险会对高血压者提高收费标准。

    而从更大的视角看,标准下调后,高血压人群激增,会带来一系列连锁反应。某种程度上,高血压的诊断标准更像是一条线。而这条线画在哪里却不是科学可以决定的。

    “主要是由’大数据’测算总体情况,经由卫生经济学评价后决定的。”原陕西山阳县卫健局副局长徐毓才告诉虎嗅。

    这也意味着,高血压等很多疾病的诊断标准与患病情况、各个国家和地区的经济发展水平等密切相关。

    按照《指南》专家预估,直接新增的高血压患者就有2.43亿人。其中,3990万人左右需要药物治疗。如果他们都服用的是集采降价后的药品,如:苯磺酸氨氯地平片,每年的治疗费用60元,则每年新增费用总额也达到23.94亿元。

    在此过程中,不仅有高血压药品滥用的风险,高血压治疗的压力也在增加。

    心脏像一个水泵,不停地泵出和吸回血液,在这个过程中,血液也在不停地冲击血管壁。从专业的角度说,血液在血管中流动,冲击单位面积血管壁的作用力,就是血压。生活中,我们常说的血压其实是动脉血压。

    一般把心脏泵出血液过程中的最高值,定义为收缩压(SBP),心脏放松时,血管压力减轻的最低值就是舒张压(DBP),血压记录的方式就是收缩压/舒张压mmHg或者kPa。

    作为疾病的高血压,需要以非同日测量3次结果为准。对于很多人来说,一次测量结果即使超过诊断标准也并不一定是高血压。而且每个人的情况不同,要准确判断是不是病理上的高血压,还是需要到医院去治疗。

    此前,全国只有2.45亿高血压病患时,医院在高血压等慢病的管理上已经承受了很大的压力,效果仍然不尽理想。

    “现在医院要求35岁人群,在医院必须量血压,但是还是有很多高血压患者没有纳入管理。”徐毓才告诉虎嗅。

    《指南》的开篇就提到了这组数据——中国高血压患者知晓率、治疗率和控制率,分别是51.6%、45.8%、16.8%。这组数据出自《中国心血管健康与疾病报告2021》,意味着,还有很多不知道自己血压高,至少1亿人还没有接受治疗,控制住血压者更是少之又少。

    《中国心脑血管病报告2016》显示,与高血压有关的死亡已经达到200万人。从这个意义上讲,高血压更像一个“无声的杀手”。

    如果忽然增加更多患者,数据将进一步稀释,更主要的是,其中绝大部分还不需要医疗介入,而是需要改变生活方式。但他们却可能影响那些高危患者获得救治。

    “还是要先解决最紧迫的问题。”徐毓才向虎嗅表示。

    前述研究也提到,血压达到一定数值,虽然还没到官方规定的临界点,其实伤害已经开始。

    也就是说,理论上,更早介入是有利无害的,但是需不需要专业人士介入却有待商榷。

    实践中,美国也没有将高血压诊断标准调整到研究者认为理想的档位,而只是将临界值下调了10mmHg。而且作此调整的基础是当年美国高血压控制的达标率已经达到了57%。2017年调整标准后,新增3000万患者的基础上,2018年美国医疗“账单”上,同比增加了4600万张处方。

    如果类推到中国,确实有门诊量大爆发的风险。这样的讨论早在2017年美国调整标准时,就已经进行过多次。这么多知名专家、中华医学会这样的权威学术机构,为什么要坚持在此时调整诊断标准呢?

    到底是谁的血压在飙升

    尽管艰难,每一次还是会有人发起挑战,推动高血压诊断标准的调整,背后也有不得不为之的焦虑感和紧迫感。反对调整标准者强调标准下调,患者激增带来的医疗资源挤占的风险;支持调整者,则担心不及早干预,未来患者更多会加重经济与社会负担。

    其中最焦虑的恐怕就是支付方了。

    从市场的角度看,心血管领域是一门好生意。

    根据医药行业第三方数据平台米内网的统计数据,2021年销售额最高的20款药品中,慢病用药占据绝大多数,其中至少4款药与心血管疾病有关。销售额最高的拜耳的硝苯地平年销售62亿元。

    “标准下调肯定会带来市场的增量,无论是对药品、保险,还是医疗。”医保研究专家仲崇明告诉虎嗅。

    然而从硬币的另一面看,这也是沉重的负担。

    中国慢病支出在总卫生费用支出中的占比约为70%;美国也把四分之三的医疗费用花在了慢病上。

    高血压是其中非常主要的支出。据国家卫生部门统计,2013年高血压带来的直接经济负担就有2103亿元。

    而且高血压还与冠心病、脑卒中、肾脏疾病等的发生、发展相关,又造成了更多间接损失和负担。

    更可怕的是,高血压问题年轻化的趋势越来越明显。

    现代社会节奏快、竞争大、压力大,中青年多为职场人,熬夜加班、饮食不规律、吃的食物很多都是高盐高油,心血管健康早早就亮起了“红灯”。体检报告中,脂肪肝几乎是标配;刚过30岁已经高血压、脑卒中、心肌梗死装支架的案例也不少见。

    天津市脑血管与神经变性重点实验室卓杰等人《应高度重视我国中青年高血压》中提到,2018年中国疾控中心慢性病及危险因素监测发现,仅35.0% 的成年居民血压正常,在未诊断为高血压的人群中约 50.9% 为正常高值血压。

    险些“新增”的2.43亿高血压人群中,18岁至54岁人群就是主力。

    而且《指南》援引的调查数据还显示,35岁到64岁基线无高血压人群中,血压值在收缩压130到139mmHg和/或舒张压在80到89mmHg的人群,有65%在15年间进展成了高血压。

    这意味着,15年后,直接卫生费用就会成倍增长,间接的失能、过早死亡等损失更加不可估量。

    这一问题只要可以做到关口前移、尽早干预,是可以获得事半功倍的效果的。

    2020年世界高血压联盟的官方杂志JCH上刊发的The impact of changes in population bloodpressure on hypertension prevalence and control inChina一文指出,采取减少摄入盐等饮食上的调整,加强适当的运动等干预措施,每投资1美元可获得高达18美元的投资回报。

    这也是WHO认为最适合中国改善高血压问题的做法。

    根据这份研究,每减重5kg,预期可以使血压降低6.3/3.4mmHg;每摄入4.4g减钠盐,预期可以降低血压5.4/2.8mmHg。

    事实上,制定《指南》的专家委员会也在表达类似的观点——80%的生活方式干预,20%用药,以避免更多人发展成严重疾病。

    来自:《中国高血压临床实践指南》

    此前收缩压在130到139mmHg 之间,舒张压在80到89mmHg之间的人群本来也在关注范围内。

    “如果列入疾病范畴,肯定会更受重视。”仲崇明向虎嗅表示。

    由此也可以看出,双方争论的焦点是源于时间上的错位,一方着眼当下,另一方侧重未来,其背后都是庞大慢性病群体带来的医疗服务、资金等方面的挑战,以及目前有限资源下,关照当下还是未来的两难选择。

    而在两者之间,是2.43亿需要关注自身健康问题的人群。对于艰难打拼的中青年来说,保持发展和健康之间的平衡,或许并没有想象中艰难。

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